第7章 医疗保险理赔审核员（2/2）

他把光標移到条款说明栏，慢慢往下翻。

第三页，附加条款，第7.4小项。

“若患者未先尝试基础用药疗程，则不在优先报销范围內。”

申请材料里確实没有写明基础疗程失败。

其实也可以视为急性情况，直接批准。

但那样做，只会让上司质疑他的能力。

cigna作为美利坚顶级管理式医疗与健康保险巨头，盈利的主要方式为：利润=保费收入-医疗赔付-运营成本+投资收入-税收。

其中医疗赔付是非常关键的一环。

布莱克作为一名医疗保险理赔审核员，他的工作就是在这条等式里，尽一切可能降低医疗赔付。

每一份住院帐单、每一张药品清单、每一个诊断代码，都要在他这里被拆解、核对、比对条款。是否属於保障范围？是否符合优先报销条件？是否存在可替代治疗路径？是否存在过度医疗的可能？

坑蒙拐骗也好，夸大隱瞒也罢，只要能降低赔付，他的业绩就能达標。

他不需要理会病人的死活。

他所要做的，是为公司省钱。

系统里有標准流程：

核对icd诊断代码，匹配保险计划等级，查找免责条款，评估必要性，给出批准、部分批准或拒绝的意见。

每一次对理赔的处理，都会被记录在后台数据里，形成他的业绩记录。

批准，成本上升。

拒绝，成本下降。

他的心理很清楚，刚刚他所拒绝掉的赔付，其实比较牵强。

那份病例完全可以被归类为急性加重，直接走优先报销通道。条款本身留有解释空间，只要在备註里写上一句：根据临床判断，系统大概率会放行。

但他没有那样做。

他把解释空间压缩成最保守的读法，把模糊地带推向对公司有利的一侧。

他不是第一次这样干了。

他心里也清楚这样乾的后果。

患者及其家属在厚厚的条款面前，不过是个门外汉。他们无法理解那一连串的长句与各种专有名词，因此绝大部分情况下，都只能默默吞下苦果。

接下来迎接他们的，將会是天价帐单、借钱、分期付款、信用卡、欠款、破產……直到，斩杀！

亲手斩杀一条生命，对於布莱克来说，並不好过。

但他別无办法。

他也有家庭，也有孩子，也有帐单。

他需要这份工作。

医疗保险理赔审核员算不上多么高级的工作，但也足以提供一份可观的收入。

税前年薪八万多美元，加上季度奖金与绩效浮动，运气好时能逼近十万。听起来不错，在简歷上也足够光鲜。

可这里是美利坚西雅图。

房贷每月三千多，孩子的託儿费一千五，车贷、保险、水电网费、信用卡最低还款……一项项摊开后，所谓的中產生活就像一张绷得很紧的网，只要其中一根线断掉，整张网都会塌下来。

他的妻子前年辞职在家照顾孩子，原本计划只休息一年，却一直没找到合適的工作。经济压力全压在他一个人身上。

部门去年裁掉了一批人，理由是流程自动化升级。

其实核心原因是那批人没有达到绩效標准，拒赔率太低，成本控制没达標。

现在的他，拒赔率也偏低，成本控制也不好，若是继续这样下去。下一个被炒的，就是他了。

电话忽然响起。

布莱克看了看来电编號，正是刚刚那份肺部感染理赔的案件编號。

他迟疑了一秒，还是按下接听。

“您好，这里是理赔审核部门。